Portale systemische encephalopathie

Gerelateerde onderwerpen

Inleiding

Portale systemische encephalopatie is een neuropsychiatrisch syndroom. Het wordt meestal veroorzaakt door een groot aantal darm-eiwitten of acute metabolische stress (bijv. tractus digestivus bloeding, infectie, electrolyten abnormaliteit) bij patiënten met portale systemische shunting. De symptomen zijn voornamelijk neuropsychiatrisch (oa, verwardheid, flapping tremor, coma). De diagnose wordt gesteld op klinische bevindingen. De behandeling bestaat over het algemeen uit het corrigeren van de acute oorzaak, restrictie van het eiwit in het dieet, en het toedienen van oraal lactulose. Portale systemische encephalopathie omschrijft de patofysiologie beter dan hepatische encephalopathie of hepatisch coma, maar alle drie de teremen worden door elkaar gebruikt.

 

Oorzaken

Portale systemische encephalopathiekan zich voordoen bij een sluimerende hepatitis, veroorzaakt door virussen, geneesmiddelen, of toxines, maar het treedt vaker op bij cirrhose of andere chronische aandoeningen, wanneer zich portale systemische collateralen hebben gevormd als het resultaat van portale hypertensie. Encephalopathie ontstaat ook na portale systemische anastomosen, zoals chirurgisch gecreëerde anastomoses, die de vena porta en vena cava met elkaar verbinden (portacavale shunts, of transjugulaire intrahepatische portale systemische shunting [TIPS]). Bij patiënten met chronische lever ziekte, worden acute aanvallen van encephalopathie meestal veroorzaakt door reversibele oorzaken. De meest voorkomenden zijn metabolisceh stress (bijv. infectie, elektrolieten inbalans, met name hypokaliëmie; dehydratie; gebruik van diuretische middelen), stoornissen die de eiwitten in de darmen doen toenemen (oa, tractus digetsivus bloeding, eiwitrijk dieet), en nonspecifieke cerebrale onderdrukkers (bijv. alcohol, sederende middelen, analgetica).

 

Pathofysiologie

Portale systemische shunting veroorzaakt absorbtie van stoffen, die anders door de lever zouden worden gedtoxificeerd voordat ze in de systemische circulatie terecht zouden komen, waar ze toxisch voor het brein kunnen zijn, de cerebrale cortex in het bijzonder. De stoffen, sie hersenschade veroorzaken zijn niet precies bekend. Ammonia, een produkt van eiwit afbraak, is een belangrijke oorzaak, maar andere factoren (bijv. veranderingen in de cerebrale benzodiazepine receptors en neurotransmissie door γ‑aminobutyrine zuur [GABA]) kan ook bijdragen. Aromatische aminozuur spiegels in het serum zijn meestal hoog, aaneengeschakelde keten spiegels laag, maar deze spiegels veroorzaken waarschijnlijk geen encephalopathie.

 

Symptomen

Symptomen van encephaoopathie hebben de neiging zich te ontwikkelen in progressieve stadia (zie: tabel 1). Symptomen doen zich meestal niet voor, totdat de hersenfucntie redelijk is aangedaan. Constructionele apraxie, waarbij de patiënt simpele figuren niet kan reproduceren (bijv. een ster), ontwikkelt zich vroeg. Agitatie en manie kunnen zich voordoen, maar zijn zeldzaam. Een krakteristieke flapping tremor (asterixis) wordt uitgelokt wanneer de patiënt zijn ormen uitgestrekt houdt met zijn posen in dorsaalflexie. Neurologische gebreken zijn symmetrisch. Neurologische tekenen in coma laten meestal bilaterale diffuse hemisferische dysfunktie zien. Tekenen van hersenstam dysfunctie doen zich slechts voor in een vergevorderd coma, vaak tijdens de uren voor de dood. Een muffe, zoete ademgeur (foetor hepaticus) kan voorkomen ongeacht het stadium van encephalopathie.

Tabel 1 Clinical Stages of Portal-Systemic Encephalopathy Stage Cognition and Behavior Neuromuscular Function 0 Asymptomatic loss of cognitive abilities None 1 Sleep disturbances; impaired concentration; depression, anxiety, or irritability Monotone voice; tremor; poor handwriting; constructional apraxia 2 Drowsiness; disorientation; poor short-term memory; disinhibited behavior Ataxia; dysarthria; asterixis; automatisms (yawning, blinking, sucking) 3 Somnolence; confusion; amnesia; anger, paranoia, or other bizarre behavior Nystagmus; muscular rigidity; hyper- or hyporeflexia 4 Coma Dilated pupils; oculocephalic or oculovestibular reflexes; decerebrate posturing

 

Diagnose

De diagnose wordt meestal gebaseerd op de klinische bevindingen, maar aanvullend onderzoek kan helpen. Psychometrishce testen kunnen subtiele neuropsychiatrische effecten onthullen en kunnen helpen om vroege encephalopathie te bevestigen. Ammonia spiegels dienen meestal als een laboratorium marker voor encephalopathie, maar zijn niet specifiek, noch erg sensitief en duiden niet op de ernst van de encephalopathie. Een EEG laat meestal diffuse slow-wave activiteit zien, zelfs in milde gevallen, en kan sensitief zijn, maar is niet-specifief voor vroege encephalopatie. CSF onderzoek is routinematig niet nodig; de enige gewoonlijke afwijking is een milde eiwit elevatie. Andere mogelijke reversibele stoornissen dat soortgelijke manifesaties (bijv. infectie, subduraal haematoom, hypoglycaemie, intoxicatie) veroorzaakt, moeten worden uitgesloten. Als portale systemishce encephalopathie bevestigd is, moet de onderliggende oorzak onderzocht worden.

 

Prognose

Bij chronische leverziekten, veroorzaakt het corrigeren van de onderliggende oorzaak meestal een regressie van de encephalopathie, zonder permanente neurologische gevolgen. Sommige patiënten, met name degenen met portacavale shunts of TIPS, hebben continuerende therapie nodig, en irreversibele extrapiramidale tekenen of een spastische paraparese, doet zich zelden voor. Coma (niveau 4 encephalopathie) geassocieerd met fulminante hepatitis is fataal in 80% van de patiënten ondanks intensieve therapie; de combinatie van vergevorderd chronisch leverfalen en portale systemische encephalopathie is vaak fataal.

 

Behandeling

De behandeling van de oorzaak verbetert meestal milde gevallen. De interne toxische interne produkten elimineren is het andere doel en wordt bereikt door gebruik van verschillende methoden. De darmen zouden moeten worden geklaard, met gebruik van clysma’s of, vaker, lactulose siroop, wat parenteraal gegeven kan worden bij comateuze patiënten. Dit synthetische disaccharide is een catartische osmotische methode. Het verlaagt ook de pH in het colon, en verlaagt de faecale ammonia produktie. De begindosering, 30 tot 45 mL per os, zou moeten worden aangepast om twee tot drie keer per dag zachte ontlasting te produceren. Het eiwit in het diëet zou ook moeten worden geëlimineerd (20 tot 40 g/dd is toegestaan in milde gevallen en de verloren caloriën moeten worden vervangen door oraal of iv koolhydraten.

Sedatie verergert de encephalopathie en zou moeten worden vermeden, indien mogelijk. Bij coma, veroorzaakt door fulminante hepatitis, vebeteren nauwkeurige ondersteunende en verplegende zorg samen met de preventie en behandeling van complicaties de kans op overleving. Hoge dosis corticosteroïden, wisseltransfusies en andere complexe procedures, ontwikkeld om circulerenden toxines te verwijderen, verbeteren over het algemeen niet de uitkomst. Patiënten, die verzwakken door fulminant leverfalen kunnen gered worden door levertransplantatie.

Andere mogelijke therapieën, inclusief levodopa, bromocriptine, flumzenil, natriumbenzoaat, infusie van brached-chain aminozuren, keto-analogen of essentiële aminozuren en prostaglandines hebben niet bewezen effectief te zijn. Complexe plasma filtering systemen (kunstlever) zijn veelbelovend, maar hebben nog veel meer onderzoek nodig.

Bron

1. T. Yamada, D.H. Alpers,L. Laine, C. Owyang & D.W. Powell. Textbook of Gastroenterology 4th Ed. 2003. Lippincott Williams & Wilkins.
2. A. Fauci, E. Braunwald, D. Kasper, S. Hauser, D. Longo, J.L. Jameson & J. Loscalzo. Harrison's Principle of Internal Medicine 17th Ed. 2008. McGraw-Hill.
3. A. Avunduk. Manual of Gastroenterology: Diagnosis and Therapy 4th Ed. 2008. Lippincott Williams & Wilkins.
4. E. Kuntz & H.D. Kuntz. Hepatology, Principles and Practice 2nd Ed. 2006. Springer Science & Business Media.

Laatste update: 15-12-2016